如何讓乳癌無所遁形？ 乳癌中心主任/杜世興醫師
衛生署98 年最新公佈資料顯示95 年新發生乳癌個案已高達7,555 例，已位居女性癌症發生率第一位（ 子宮頸癌為第五位）與子宮頸癌同樣大大威脅著女性健康，而且乳癌的死亡率比子宮頸癌還高。此外零－Ｉ期早期乳癌發現率遠低於美國, 目前台灣新發生乳癌個案中，零期原位乳癌祇約佔10 ﹪，其餘90 ﹪屬於有轉移能力的侵襲性乳癌，顯示台灣婦女應重視乳癌的篩檢，才能有效發現原位乳癌、早期治療。政府免費提供45 － 69 歲乳房X光攝影檢查，也是基於「上醫治未病、下醫治末病」理念的落實。如何妥善應用各種檢查方法使乳癌無所遁形，不僅是醫生的職責也是身為女性的妳值得學習的課題。
乳癌症狀表現可能為
1. 乳房發現任何無痛硬塊或腫瘤(當然少數乳癌會以疼痛為表現)
2. 乳房變形
(1) 突然性兩邊乳房大小不一樣
(2) 兩邊乳頭高低不一樣
(3) 突發性的乳頭下陷( 圖一)
(4) 乳房上有凹陷現象( 圖二)
3. 乳頭有血( 圖三) 或其他不正常的分泌物( 圖四)
4. 乳房上有不收口的傷口
5. 腋下有無痛硬塊或腫瘤
6. 乳房皮膚有潰瘍或橘皮狀變化( 圖五)
7. 乳頭濕疹( 圖六)、落屑( 圖七)
當然另外零期乳癌( 即原位癌) 可能無任何臨床上症狀，但卻以異樣微小鈣化點為表現，在施行乳癌篩檢接受乳房X光攝影時意外早期發現。
當女性到醫院進行乳房檢查時，醫師除了進行觸診外，也會幫您留意乳頭是否有異樣表現，同時也會檢查腋下淋巴腺是否有腫大；但有部分的乳癌是理學檢查無法觸診察覺出來的，所以需要安排乳房超音波或是乳房攝影……等檢查。
乳癌的高危險族群如下：
1. 初經早於12 歲，停經晚於55 歲的婦女。
2. 有乳癌患者之家庭，尤其母親或姊妹患有此病者或帶有BRCA1、BRCA2 乳癌基因變異者。
3. 從未生育者或35 歲以後才生第一胎者，也有較高的罹患乳癌可能。
4. 一側乳房罹患乳癌者。
5 . 乳房有增生病灶者, 尤其手術切片報告顯示乳管異樣增生(Atypical ductalhyperplas ia;ADH) 或乳小葉異樣增生
(Atypical lobular hyperplasia;ALH) 其罹患乳癌機會約為常人五倍, 應特別謹慎追蹤。
6. 卵巢癌及子宮內膜癌患者。
7. 停經後肥胖者或胸部曾大量接受過放射線照射者。
8. 重度喝酒者。
9. 攝取高脂肪、高熱量食物的婦女。
10. 停經後補充女性荷爾蒙者。
最新醫學報導甚至指出肥胖者會增加乳癌復發率、死亡率及每天攝取＞ 6 公克酒精也會增加乳癌復發、死亡率。以上罹患乳癌之危險性相對較一般人稍高，不過由於仍有約65％的乳癌患者是沒有相關的危險因子，因此呼籲一般婦女仍應注意乳房健康的重要性。
乳癌的預防
飲食、作息方面建議多攝取含纖維綠色蔬菜、水果、榖糧、避免偏食高脂肪食物，而且鼓勵餵母奶、多運動、少酗酒、減少體重肥胖；太年輕的乳腺宜避免不必要的放射線照射，切記除非必要，否則勿長期使用女性荷爾蒙！臨床上使用太莫西芬(Tamoxifen)、Raloxifene 藥物能有效的預防乳癌，用於高危險發生乳癌族群身上。
乳房腫瘤檢查方法最常用不外乎乳房超音波檢查、乳房攝影檢查，必要時搭配細針細胞穿刺、切片手術檢查。在某些情況考量下甚至需要進行乳房核磁共振(MRI) 檢查或正子掃描攝影 (PET)。茲將臨床常使用的各種乳房檢查法作一簡介。
乳房攝影檢查
一般對象為40 歲以上的年齡層女性；太年輕的女性，由於乳腺比較密緻，比較不適合利用乳房攝影來偵測早期乳癌；但是對有乳癌家族遺傳史的女性，則建議在35 歲至40歲間就進行一次乳房攝影篩檢檢查。40 歲－69 歲則建議每1 － 2 年進行一次乳房攝影篩檢檢查。乳房攝影利用輻射線的照射後可以在影像上看到乳房組織是否有結構上的扭曲、密度改變或異樣鈣化點的存在。由於乳房 X光攝影可顯示乳房細微的變化，包括兩側不均勻密度、異樣鈣化點、甚至乳頭皮膚變化都可以被顯現； 因此早期乳癌顯微變化都可望藉著乳房X光攝影發現，有助於發現臨床上觸摸不出的乳癌，尤其是以異樣鈣化點( 圖八) 為表現的乳癌，零期原位乳癌的發現主要也是經由乳房X 光攝影發現。不過要提醒各位女性朋友，乳房X光攝影雖然是乳癌篩檢的有效儀器，但它在診斷乳癌上並非萬無一失，約20 ﹪的乳癌在X光攝影是呈現正常影像，臨床上必要時仍要搭配乳房超音波檢查以達相輔相成的效果。對於某些難以辨別良性或惡性的影像，可進一步採行放大影像(magnification view)或局部攝影(spot view) 來加以分析。進行乳房X光攝影檢查時，乳房需要置於兩塊夾板之間，將乳房壓擠使乳房組織平均分佈，如此可減少幅射的劑量及使影像更清晰，但會讓女性朋友有點疼痛。建議乳房有疼痛的女士可於檢查前一星期內減少咖啡因 ( 如咖啡、茶、可樂、巧克力)，檢查時可有助減輕不適。
乳房超音波檢查
是40 歲以前年輕女性檢查乳癌的有效方法；因為年輕的女性乳腺比較密緻，非常適合利用乳房超音波來檢查乳房疾病。超音波檢查利用能發射音波的特殊探頭將音波發射到乳腺內，利用乳腺組織不同的密度對超音波穿透程度不同，產生不同的回音訊號後，經過主機板處理合成影像，醫師再結合臨床發現，對病變的部位、性質作出診斷。對於觸摸得到的腫瘤，乳房超音波是用來判別乳房腫瘤是良性或惡性最好的檢查方法，不僅可看出腫瘤的內容物，確認是實心腫瘤或水瘤，同時也可以看出腫瘤邊緣形狀以及大小、位置、和多寡。
此外乳房超音波也可做為乳房攝影的輔助工具，可以追蹤病變部位、辨識病變部位的形態，ㄧ旦發現腫瘤，在乳房超音波的導引下，還可以精確地用細針或粗針穿刺腫瘤，取出腫瘤細胞或組織來施行細胞或病理診斷。
特別值得一提的是「有的乳癌是超音波無法偵測出來，也有部份乳癌是乳房攝影無法顯像的；因而乳房超音波與乳房攝影兩者間需要相輔相成的應用在乳癌的檢查」。至於是單單利用乳房超音波或乳房攝影； 或者是同時施行乳房超音波及乳房攝影檢查，則有 賴 醫師參考病人的乳癌家族史，年齡層及乳腺密緻度或臨床症狀表現而選擇。本院乳癌中心( 圖十) 配備有4D 乳房超音波( 圖十一)，可大大改善影像畫質、有助於提昇正確診斷。
乳房核磁共振(MRI)檢查
將人體置於強大的磁場中，利用特定的無線電波脈衝，激發人體組織的氫原子核，能量激發後釋放出電磁波訊號，經電腦分析組合成影像。但因費用昂貴、過高的敏感度，而且未有標準化檢查序列，因此並不適合做為大量乳癌的篩檢工具；不過在傳統超音波、乳房攝影等檢查無法得到決定性診斷時，或是患者曾接受過矽膠隆乳時、乳房接受過放射線照射治療、都可以利用核磁共振檢查得到進一步的診斷。由於其高準確性，頗適合使用於乳癌高危險族群的乳癌篩檢，是乳癌高危險群偵測早期乳癌的有效方法( 圖十二)。臨床上常應用於評估接受化學治療前後腫瘤大小變化或懷疑乳癌發生遠處骨骼、脊髓、腦部、等處轉移時之檢查，也常應用於計劃施行乳房保留手術前，
對是否有多發性癌性病灶的進一步評估。
電腦斷層掃描(CT)
利用X光，加上電腦計算，取得掃描圖像。一般電腦斷層不適用於乳癌的篩檢，而是當乳癌患者為III 期乳癌，為進一步評估疾病嚴重程度或乳癌患者出現頭暈、頭痛、步態不穩、肺部X光有異常顯影或腹部超音波有異常發現等情況，在懷疑有遠端轉移病灶時才會使用。
正子掃描攝影 (PET)
利用腫瘤細胞和正常細胞葡萄糖同位素之代謝差異來尋找腫瘤的位置，可區分良性或惡性病灶； 但其對早期乳癌的偵測準確性並不高，臨床上多應用於懷疑乳癌轉移時，利用正子攝影進行全身性的掃描，尋找轉移的病灶，尤其當血中CEA、CA153 異常上升懷疑有遠處轉移，但是傳統影像（ 如乳房超音波、乳房攝影、骨骼掃描）卻無法確定、偵測何處是轉移病灶時，正子掃描攝影可提供有效的影像資訊來幫助轉移病灶的定位。
正子電腦斷層掃描(PET-CT)
合併PET 和 CT 兩種檢查相輔相成，前者為定性，後者為定量，透過影像融合技術，能夠更清楚看到在三度空間裡正確的腫瘤位置。
細針細胞穿刺
細胞穿刺是在摸到乳房腫塊時，在不需麻醉的情況下，直接利用針筒抽吸乳房組織的腫瘤細胞，( 圖十三)然後於實驗室裡針對細胞進行染色判別，以確認是良性腫瘤或惡性腫瘤； 對於臨床上觸摸不出的腫瘤也可以在超音波引導下施行細胞穿刺檢查。此項細胞穿刺檢查好處為在門診即可進行而且沒傷口、少有併發症，也可以有效地、直接針對問題做出診斷，在排除惡性後，可以去除煩惱；萬一是惡性的話，也可早日做整體治療計劃。
不過，細針細胞穿刺約有四分之一的比率會因無法抽吸足夠細胞，以致於無法做為病灶的有效判別，必要時可以重複細針細胞穿刺。雖然細針穿刺細胞檢查極方便、準確度高、惟須小心偽陽性（即非乳癌，報告診斷為乳癌）及偽陰性（即事實為乳癌，細胞檢驗結果為正常）之發生，更值得注意的是若細針細胞穿刺報告結果呈現惡性乳癌細胞，醫生卻無法僅憑細胞學報告為妳於術前區分出是罹患零期原位乳癌或侵襲性乳癌；此時有賴進一步利用粗針切片術（core needle biopsy ）或切片手術（ incisional or excisionalbiopsy ）加以在術前區分出是罹患原位乳癌或侵襲性乳癌。
切片手術檢查
乳癌診斷可從病史、觸診、乳房超音波、乳房X光攝影、甚至乳房核磁共振影像學檢查等輔助診斷，但上述檢查僅供參考，確立診斷必須仰賴手術切片檢查病理結果方為依據，手術切片檢查分有粗針穿刺切片（Coreneedle biopsy ） ( 圖十四)及傳統切片手術(Open biopsy) ； 粗針穿刺切片術皮膚沒有傷痕，但是傳統切片手術皮膚會有傷痕。切片檢查在局部麻醉下直接( 或在超音波、乳房x 光攝影、核磁共振等影像引導下) 對懷疑病灶取出組織，進行病理化驗。經觸診或超音波、乳房攝影及其他影像檢查為高度懷疑惡性腫瘤時，就可利用切片手術做直接的取樣檢驗，達到確定診斷的目標。
若是粗針穿刺切片報告為乳管異樣增生(Atypical ductal hyperplasia;ADH) 或乳小葉異樣增生 (Atypical lobular hyperplasia;ALH), 乳管乳突狀病變(Papillary lesion),放射狀疤痕(Radial scar) 則需進一步接受傳統切片手術.以得到更準確診斷。
乳房攝影細針細胞穿乳房腫瘤檢查一覽表
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乳房超音 |
乳房攝影 |
細針細胞穿刺 |
切片手術檢查(粗針穿刺，傳統切片手術) |
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適用年齡 |
不限 |
40 歲以上 |
不限 |
不限 |
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侵襲性 |
無 |
乳房壓迫疼感， 少許幅射曝露 |
輕微針刺痛 |
須局部麻醉, 粗針穿刺切片術皮膚沒有傷痕， ( 但是傳統切片手術皮膚會有傷痕 ) |
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優點 |
對觸摸得出的腫瘤準確度高，容易區分實心腫瘤或水瘤 |
常能發現零期乳 癌， 尤其以鈣化點表現之零期乳癌 |
準確、不需麻醉門診即可執行
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可做最確定診斷 |
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缺點 |
不易驗出以鈣化點 |
對腫瘤敏感度較低 |
細胞不足，有偽陰性可能 |
侵襲性檢查
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切片手術檢查(
乳癌的治療方式通常都先採用外科手術，( 但是有部分乳癌就醫時已呈現局部嚴重晚期乳癌，不適合及時手術切除，則應先接受化學治療，待腫瘤縮小再施行手術)。手術治療方式主要有： (1) 改良型乳房根除術及(2) 乳房保留手術。
若不得已必須接受乳房全切除手術，術後的整行重建將有助於美麗乳房外型的恢復。
手術之後， 醫師再依病人的病理檢查結果，來決定是否需要化學治療、放射線治療、甚至新研發藥物的標靶治療(Targeted therapy) 或者術後只要服用抗女性荷爾蒙治療就可以； 臨床上不少早期發現的乳癌，只要手術就可以痊癒，並不是所有的乳癌患者都需要作化學治療。
隨著醫藥科技的進步，大大提高了乳癌患者長期存活率，早期發現、早期治療，預後才會良好。萬一得了乳癌，千萬不要尋求偏方、諱疾忌醫、延誤治療；否則可能從可以施行保有美麗乳房外形的「乳房保留手術」延宕至須「全乳房切除」的結局，從有痊癒機會演變成喪失寶貴生命。
本文轉載自國泰醫訊第117期
相關圖示說明，請看連結。網址如下：
http://www.cgh.org.tw/tw/content/magazine/health/DL/paper/h9-10-01.pdf
